新人看護師さんのアセスメントについて記載していきたいと思います。
アセスメントと聞くと苦手意識が先行する看護師さんが多いと思います。
アセスメントは普段やっている看護の中にしっかりあるんですよ。
つまり、無意識のうちにきちんとアセスメント学が入っているということです。記録や報告の時にちょっとしたポイントをつかむことで、見違えるように成長します。
評価方法で使用するのは、BLS（一次救命処置）やACLS（二次救命処置）で使用されるABCDE評価になります。皆さんはBLSやACLSコースを受講したことはあるでしょうか？何気なく受講すると気が付かないのですが、インストラクターによっては、重視するポイントを連呼するので、医師だけでなく看護師も、とても勉強になるコースなんですよ。
是非興味があれば、受講をおすすめします。
看護師さんのためのABCDE評価
救急外来では、ABCDE評価を意識して患者さんのトリアージを行います。
基本の初期評価と思ってもらって大丈夫です。ここには様々な観察ポイントがあり、ポイントを上手く抑えて報告することで、要点を得た報告を行うことができます。
医師や先輩ナースに何を伝えたいのか、どのように報告すればいいのかは、ABCDEを意識することで、要点を抑えた報告が出来るようになります。
普段行っている朝一番のベッドサイドにおける検温を参考にして評価を見ていきましょう。
A：Airway(気道)
気道が開通しているかを確認します。
検温時「おはようございます。」と声を掛けますね。患者さんから返答があれば、気道は開通しています。
嗄声やいつもと違うような返答があれば、｛あれ？いつもと声が違うぞ？なんでだろう？｝と思いますよね。
喉は腫れていないかな？
扁桃腺は腫れていないかな？
顎のリンパ節はどうかな？などを見てみましょう。腫脹がみられれば、それを報告しましょう。
「いつもの声が違うんですよ。」だけではなく
「嗄声があり、頸部に腫脹・咽頭発赤もあります。」と報告すると、具体的になりますよね。
B:Breathing(呼吸)
|
|
検温時、患者さんと何気ない会話をしますよね。無意識に呼吸も見ているんですよ。でも「ゼーゼー・ハーハー」言っていれば、呼吸の異常に気づきますね。
呼吸回数は？
胸郭の動きは？胸の上がり方に左右差はありますか？
胸の音はどうだろう？聴診器にて胸の音を聞いていきます。
ラ音や捻髪音はあるかな？（よくわからないという場合は、異常な音が聞こえるかどうかを聞くことが大切です。）
胸の握雪感（雪を握ったような感じ）はどうだろ？
胸を触診していきます。肩甲骨から、肋骨の下縁・背部まで触診しましょう。
「息が苦しそうなんです。」ではなく
「呼吸回数が○○回/分、聴診時、吸気時にブツブツをした捻髪音が聞こえます。胸の上りに左右差はなく、握雪感はありませんでした。」と報告すると、具体的になりますよね。
C:Circulation(循環)
検温時に血圧を測定しますね。ABの評価に異常がみられればSpO₂（酸素飽和度）を測定しますね。これもいつも行っている事ですね。
血圧が高/低いがあれば、心拍数はどうだろ？
脈の触れ方は弱いかな？
同時に顔色はどうだろ？
冷や汗をかいていないかな？
皮膚は冷たくないかな？
※CRT（毛細血管再充満時間）に遅延はみられていないかな？
尿量が減少していないかな？
ドレーンからの量は多いかな？少ないかな？などを見ていきます。
※トリアージに用いる手法。爪床を5秒間圧迫し解除後、爪床の赤みが回復するまでの時間。２秒以上なら、緊急治療群（Ⅰ：赤）とする。２秒未満なら、循環に関しては問題ないと判断される。
「血圧が低かったです。」ではなく
「仰臥位にて血圧○○/○○、しHR○○回で、脈圧が弱いです。顔色も青白く、抹消は冷たく、浸潤があります。CRTは5秒。尿量が一時間○○ｍｌ/ｄｌで普段より少ないです。」と報告すると、具体的になりますよね。
D:Disability(神経学的所見・血糖)
|
|
|
|
|
|
検温時に声掛けによる反応があるかを確認します。
神経学的所見というと、かなり難しいと感じるかもしれませんね。
簡単に評価するスケールでAVPU評価がありますが、ここで記載すると難しく感じるので、次回の記事に掲載します。
呼びかけに反応しますか？
両手足は動きますか？
瞳孔・消耗反射はありますか？
血糖は正常ですか？
「呼びかけに返答はみられます。両手足の曲げ伸ばしを促すと指示にも従えてます。瞳孔は左右差なく○○mmです。簡易血糖検査で血糖は○○mg/dlでした。」と報告すると、具体的になりますよね。
E:Exposure(全身・脱衣）
検温時やケアの時に全身を観察しますよね。全身を観察することは異常の早期発見につながります。
打撲跡はあるかな？
出血・皮下出血はあるかな？
身体の腫脹・膨満はみられませんか？
オムツを着用している場合は、オムツ内も確認しましょう。血尿、血便は出てませんか？
全身をきちんと観察します。外傷がなく、バイタルに異常がみられる場合は消化管出血も視野にいれましょう。直腸診を依頼するのも大切です。
「全身を観察しましたが、出血や打撲跡などはみられませんでした。オムツを着用していますが、血尿・血便はありませんでした。」と報告すると具体的になりますよね。
～おわりに～
普段行っているケアもABCDE評価を意識するだけで、専門性が向上し、アセスメントするポイントが見えてきたと思います。
観察するポイントをきちんと抑えて、相手にわかりやすく伝えることが大切です。
何かを疑って、観察を行うも大切ですが、何かわからないからABCDE評価を行って、この部分に異常がみられましたっと報告すると、他の部分も評価していることが相手には伝わります。基本に忠実におこなうことが、異常の早期発見につながります。
是非実際の看護業務に取り入れて実践してみてください。意識することで数か月後のあなたは飛躍的に進歩します。
次回はAVPUの評価方法やショックの鑑別など、ちょっと詳しい内容を記載したいと思います。
Coming Soon！！
patient-assessment-that-new-nurses-can-use-today